Załącznik Nr 4 do SIWZ 
Zamawiający
Nazwa: 	Państwowe Gospodarstwo Wodne 
Wody Polskie 
Krajowy Zarząd Gospodarki Wodnej	
Tytuł lub krótki opis udzielanego zamówienia:	Zakup usług telekomunikacji GSM wraz 
z dostawą aparatów komórkowych	
Numer referencyjny nadany sprawie przez instytucję zamawiającą lub podmiot zamawiający (jeżeli dotyczy):	KZGW/KIT/346/2019	

Wykonawca
Nazwa:	………………………………………………	
Numer VAT, jeżeli dotyczy:
Jeżeli numer VAT nie ma zastosowania, proszę podać inny krajowy numer identyfikacyjny, jeżeli jest wymagany i ma zastosowanie.	………………………………………………	
Adres pocztowy: 	………………………………………………	
Osoba lub osoby wyznaczone do kontaktów:
Telefon:
Adres e-mail:
Adres ePUAP:	………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………	

OŚWIADCZENIE
Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego oświadczam/oświadczamy*, że:
•	nie wydano/wydano* wobec mnie/nas* prawomocnego wyroku sądu lub ostatecznej decyzji administracyjnej o zaleganiu z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenie społeczne lub zdrowotne 
•	nie orzeczono wobec mnie/nas* tytułem środka zapobiegawczego zakazu ubiegania się o zamówienie publiczne
* niepotrzebne skreślić    

_____________________   2020 r.
miejscowość, data

___________________________                                                                          										Podpis Wykonawcy